Как известно, алкоголизм — заболевание, характеризующееся рядом психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического злоупотребления этиловым спиртом в дозах, вызывающих алкогольное опьянение.
Как известно, алкоголизм — заболевание, характеризующееся комплексом психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического злоупотребления этиловым спиртом в дозах, вызывающих алкогольное опьянение. Наиболее важными проявлениями алкоголизма являются измененная толерантность к алкоголю, патологическая тяга к интоксикации и симптомы отмены или абстиненции, возникающие после прекращения употребления алкоголя. По данным Российской ассоциации общественного здоровья, уровень потребления алкоголя в России — один из самых высоких в мире. Поэтому медицинские и социальные последствия острого и хронического алкоголизма в нашей стране являются одними из самых важных [1].
С демографической точки зрения проблема злоупотребления алкоголем становится все более актуальной для молодежи в возрасте до 25 лет. Например, в Соединенных Штатах большинство госпитализированных из-за проблем с алкоголем — одинокие, малоизвестные молодые чернокожие мужчины, курильщики, часто наркоманы и люди без страховки [2].
Не менее важно злоупотребление алкоголем пожилыми людьми, которые более терпимы к излишкам алкоголя. Однако часто врачи не уделяют должного внимания алкоголизму у пожилых людей — проблеме, которая редко обсуждается в литературе. Между тем частота госпитализаций по поводу злоупотребления алкоголем среди пациентов старше 60 лет составляет более 5% [3].
Непреднамеренное употребление алкоголя в течение короткого периода времени может вызвать острое алкогольное отравление (AE), а длительное злоупотребление алкоголем, даже в субтоксичных дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации (CAI). В последнее время алкоголизм, ХАИ и алкогольная висцерпатия объединились в единую группу — «алкоголизм», которая за последние несколько лет стала шестой причиной смерти в Москве [4].
Важной медико-социальной проблемой является категория пациентов с тяжелым соматическим алкоголизмом. Употребление алкоголя может спровоцировать приступ стенокардии, инфаркт миокарда, гипертонический криз, обострение панкреатита и гастрита [5].
Гипертония — одна из наиболее частых патологий сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХАИ. Употребление большого количества алкоголя или абстинентный синдром часто сопровождается повышением артериального давления, что может привести к изменениям в органах-мишенях (гипертоническая энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты) [6]. Такое состояние опасности встречается у 70% алкоголиков и 30% женщин, проходящих лечение в отделениях гастроэнтерологии, и у 15% мужчин и 5% женщин в отделениях кардиологии [7].
Эти пациенты обычно обращаются за неотложной медицинской помощью не в специализированные центры лечения наркозависимости, а в скорую помощь с последующим поступлением в лечебные отделения или отделения интенсивной терапии в больницах. К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между CAI и указанными ЧП часто не замечается, а официальная статистика доли таких «замаскированных» алкогольных патологий не ведется.
В то же время при лечении этой категории пациентов терапевтами зачастую не учитывается алкогольный анамнез, наряду с передозировкой диагноз соматических заболеваний, особенно в период, когда у пациентов наблюдается абстинентный синдром [8]. Эта проблема, а также вопросы адекватной фармакотерапии состояний, связанных с употреблением алкоголя, практически не обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе.
Злоупотребление этиловым спиртом приводит к полиорганной недостаточности или так называемой алкогольная поливископатия — синдром соматических заболеваний, вызванный алкогольной интоксикацией при ХАИ. Способность алкоголя вызывать токсические изменения практически во всех органах и системах является результатом его химических свойств и специфики его биотрансформации.[9].
Наиболее частая патология внутренних органов, связанная с употреблением алкоголя, — заболевание печени. Вначале профилактика заболеваний печени, соответствующее и современное лечение — это инструмент, который может значительно улучшить прогноз жизни этой категории пациентов [10].
Лечение алкогольной болезни печени и связанной с ней алкогольной печеночной энцефалопатии состоит из полного отказа от алкоголя, полноценной диеты с достаточным количеством белка и повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов. Выполнение всех этих условий в сочетании с терапией «эссенциальными» фосфолипидами может привести к практически полному обращению патологических изменений в печени [11].
Последние несколько десятилетий «незаменимые» фосфолипиды занимают лидирующие позиции в лечении алкогольной болезни печени и широко используются в России. Лекарства из этой группы известны врачам и пациентам и включены во все национальные руководства по клинической фармакологии [12].
Основная роль фосфолипидов — восстановление структуры и функции поврежденных клеточных мембран. Предотвращая потерю клетками ферментов и других биологически активных веществ, фосфотидилхолин, составляющий основу структуры фосфолипидов, нормализует белковый и жировой обмен, восстанавливает детоксицирующую функцию печени, тормозит процессы образования соединительной ткани, снижая тем самым интенсивность развития фиброза и цирроза печени. Более того, было доказано, что алкоголизм служит благоприятным условием для широкого распространения вирусного гепатита, который является более тяжелым и имеет побочные эффекты [13].
Авторы установили, что терапия Фосфогливом у больных «алкоголизмом» сокращает продолжительность пребывания в реанимационном отделении стационара на 16% и, как следствие, снижает затраты на лечение этой категории пациентов (рис. 1).
Также было показано, что лечение Фосфогливом уменьшало среднюю продолжительность острого алкогольного психоза по сравнению с продолжительностью психоза в контрольной группе пациентов, не получавших этот препарат (рис. 2).
Смертность из-за нарастания отека мозга во время алкогольного делирия составила 16,7% в группе Фосфоглив по сравнению с 20% в контрольной группе.
В процессе лечения положительная динамика некоторых лабораторных показателей, отражающих структуру и функции печени и поджелудочной железы (общий билирубин, аланинтрансаминаза (АЛТ), аспартаттрансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, альфа-амилаза в крови) была положительной (Верткин А.Л., Тихоновская Е.Ю., 2008).
В то же время, по данным Мосгорстата, структура смертности населения от употребления алкоголя далека от самого поражения печени (рис. 3).
Однако длительное употребление алкоголя в больших количествах может также повредить другие органы. Основным вариантом алкогольного поражения сердечно-сосудистой системы является алкогольная кардиомиопатия [14]. В целом кардиомиопатия — это некороногенное невоспалительное поражение миокарда. Кардиомиопатии можно классифицировать как первичные (идиопатические) без установленной причины и вторичные с известной этиологией.
Основными кардиомиопатиями являются: дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз), рестриктивная кардиомиопатия (эндомиокардиальный фиброз), аритмогенная дисплазия правого желудочка (болезнь Фонтана). Среди вторичных кардиомиопатий наиболее распространенными являются алкогольная кардиомиопатия, тиреотоксическая кардиомиопатия и диабетическая кардиомиопатия. Важность этой проблемы подчеркивается высокой заболеваемостью алкогольной кардиомиопатией, которая, по данным разных авторов, выявляется в 2–36% случаев [15].
По данным патологоанатомической службы одной из крупных многопрофильных клиник Москвы, за последние 5 лет алкогольная кардиомиопатия (АКМП) была диагностирована посмертно у 2,8% пациентов, умерших в стационаре (рис. 4).
В то же время диагностика данной сердечной патологии in vivo проводилась в единичных случаях (Верткин А.Л., Скотников А.С., 2008).
ACMP — наиболее распространенная вторичная дилатационная кардиомиопатия приЗападные страны. Отказ от алкоголя до начала тяжелой сердечной недостаточности может приостановить или даже обратить вспять прогрессирование ACMP, тогда как идиопатическая дилатационная кардиомиопатия имеет стабильно прогрессирующее течение. Если присутствует сердечная недостаточность, особенно если пациент продолжает употреблять алкоголь, прогноз плохой: 75% пациентов умирают в течение 3 лет [16].
Патогенез ACMP в первую очередь связан с биологическими свойствами этанола — его прямым токсическим действием на кардиомиоциты, а также с действием его метаболита — ацетальдегида. Несомненно, важность сосудистых нарушений и связанной с ними гипоксии, пагубное действие катехоламинов на сердечную мышцу. Однако этанол имеет тенденцию оказывать токсическое действие не только на сердечную мышцу, но и на скелетные мышцы, что приводит к миопатии. Следовательно, существуют и другие клинические варианты поражения сердца при алкоголизме, включая предсердные и желудочковые аритмии. Обычно они возникают после более или менее продолжительного воздействия. При алкоголизме чаще всего встречается фибрилляция предсердий, за которой следует трепетание предсердий и желудочковая экстрасистолия.
Важность АКМП как самостоятельного заболевания, известного уже более 150 лет, долгое время необоснованно затмевалась гипотезами о роли авитаминоза B1 и повышенном содержании мышьяка и кобальта в алкоголе.
Несмотря на то, что АБД подробно описана и признана ВОЗ с 1996 г. как часть вторичной токсической дилатационной кардиомиопатии, которой в МКБ-10 выделена отдельная назологическая форма (I 42.6), существуют некоторые трудности с постановкой диагноза на практике. .
Более того, в последние годы, согласно морфологическим исследованиям, участились случаи сочетания АКМП с ИБС и сосудистой энцефалопатией [17], а также количество пациентов, принимающих заместители этанола. Таким образом, когда мы просмотрели 5 404 протокола вскрытия с 2003 по 2008 год, мы обнаружили, что в результате ИБС умерло 1132 человека. Причем у 62 из них (5,5%) имелась АКМП (рис. 5), усугубляющая течение основной патологии системы кровообращения (Верткин А.Л., Скворцова А.А., 2008).
Диагноз ACMP сложен и должен включать:
