(Первичный Билиарный Циррозт)
Университетская больница Томас Джефферсон, доктор медицины.
Этиология
ПБЦ — наиболее частая причина хронического холестаза у взрослых. Большинство (95%) случаев встречается у женщин в возрасте от 35 до 70 лет. PBC также может протекать в семьях. Генетическая предрасположенность, возможно, связанная с Х-хромосомой, возможно, является одним из причинных факторов. Возможна наследственная патология иммунной регуляции.
Вовлечен аутоиммунный механизм; антитела вырабатываются против антигенов на внутренних митохондриальных мембранах, обнаруженных в>
95% времени. Эти антимитохондриальные антитела (АМА) являются серологическим признаком ПБЦ; они не цитотоксичны и не участвуют в повреждении желчевыводящих путей.
ПБЦ был связан с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системный склероз, синдром Шегрена, синдром CREST, аутоиммунный тиреоидит и почечный ацидоз.
Т-клетки проникают в мелкие желчные протоки. CD4 и CD8 Т-клетки напрямую атакуют эпителиальные клетки желчи. Триггер иммунной атаки на желчные протоки неизвестен. Воздействие чужеродных антигенов, таких как инфекционные (бактериальные или вирусные) или токсические агенты, может быть пусковым моментом. Эти чужеродные антигены могут быть структурно подобны эндогенным белкам (молекулярная мимикрия); последующий иммунный ответ может стать аутоиммунным и самовоспроизводящимся. Разрушение и потеря желчных протоков приводит к нарушению образования и секреции желчи (холестазу). Затем стойкие токсичные вещества в клетках, такие как желчные кислоты, вызывают дальнейшее повреждение, в частности, гепатоцитов. Следовательно, хронический холестаз приводит к воспалению клеток печени и рубцеванию периферических областей. По мере прогрессирования фиброза при циррозе гепатит постепенно уменьшается.
Аутоиммунный холангит иногда считают отдельным заболеванием. Он характеризуется аутоантителами, такими как антиядерные антитела (ANA), антитела против гладких мышц или и тем, и другим, и имеет клиническое течение и ответ на лечение, аналогичный PBC. Однако при аутоиммунном холангите АМА не возникает.
Клинические проявления
Примерно у половины пациентов симптомы отсутствуют. Симптомы или признаки могут появиться на любой стадии заболевания и включать недомогание или служить отражением холестаза (с последующим нарушением всасывания жира, которое может привести к дефициту витаминов и остеопороза), гепатоцеллюлярной дисфункции или цирроза печени.
Симптомы обычно развиваются незаметно. Зуд, недомогание, сухость во рту и сухость глаз являются основными симптомами>
50% случаев и может предшествовать появлению других симптомов в течение нескольких месяцев или лет. Заболевание может проявляться болью или дискомфортом в правом верхнем квадранте живота (10%), большой плотной безболезненной печенью (25%), спленомегалией (15%), гиперпигментацией (25%), ксенотермией (10%) и желтухой (10%). Со временем появляются все признаки и осложнения цирроза. Периферическая невропатия и другие аутоиммунные нарушения, связанные с ПБЦ, также могут проявляться клинически.
Диагностика
Функциональные пробы печени
УЗИ и часто МРКТ;
У бессимптомных пациентов ПБЦ диагностируется случайно по типичным биохимическим отклонениям, а именно по повышенным уровням щелочной фосфатазы и гамма-глутамилглутаматтранспептидазы (GGT). ППК следует подозревать у женщин среднего возраста с классическими симптомами (например, необъяснимый зуд, недомогание, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, желтуха) или с лабораторными показателями, характерными для холестатической болезни печени: повышенным уровнем щелочной фосфатазы и GGT и минимальными изменениями в крови. аминотрансферазы (АЛТ и АСТ). Билирубин в сыворотке на ранних стадиях обычно нормален; его увеличение свидетельствует о прогрессировании заболевания и ухудшении прогноза.
При подозрении на ПБЦ следует провести функциональные пробы печени для измерения сывороточного IgM (повышенного уровня ПБЦ) и АМА. Конъюгированный иммуноферментный тест(ELISA) чувствительность 95% и специфичность 98% для PBC; ложноположительные результаты могут возникать при аутоиммунном гепатите (тип I). Также могут присутствовать другие аутоантитела (например, ANF, антитела гладких мышц, ревматоидный фактор). Следует исключить непроходимость внепеченочных желчных путей. Ультразвук часто является первым шагом, но в конечном итоге необходимо выполнить МРТ холангиопанкреатографию. (MRCT) и иногда эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCPG). Обычно выполняется биопсия печени. Он подтверждает диагноз и позволяет выявить патогномоничные поражения желчных путей даже на ранней стадии. По мере прогрессирования заболевания ПБЦ он становится морфологически неотличимым от других форм цирроза. Биопсия печени также помогает определить стадию ПБЦ, которая имеет 4 варианта:
Стадия 1: Воспаление и / или патология соединительной ткани в области воротной вены.
Стадия 2: воспаление и / или фиброз в воротной и периферической области
Этап 3: преодоление фиброза
4 стадия: цирроз печени
Аутоиммунный холангит диагностируется при отсутствии AMA у пациента, которому в противном случае был бы поставлен диагноз PBC.
Прогноз
ПБЦ обычно переходит в терминальную фазу в течение 15-20 лет, хотя скорость этого прогресса варьируется. ПБЦ не может ухудшить качество жизни в течение многих лет. У бессимптомных пациентов они развиваются в течение 2-7 лет от начала, но могут отсутствовать в течение 10-15 лет. После появления симптомов средняя продолжительность жизни составляет 10 лет. Прогнозы быстрого прогресса включают следующее:
Быстрое ухудшение симптомов;
Серьезные гистологические изменения;
Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний;
Аномальные значения билирубина, альбумина, PV или INR
Когда исчезает кожный зуд, исчезают ксантомы, развивается желтуха и снижается уровень холестерина в сыворотке, прогноз становится неблагоприятным.
Лечение
Замедление или обратное повреждение печени
Лечение осложнений (хронический холестаз и печеночная недостаточность)
Случайные пересадки печени
Следует прекратить прием алкоголя и гепатотоксических препаратов. Урсодезоксихолевая кислота (15 мг / кг один раз в день) снижает повреждение печени, увеличивает выживаемость и увеличивает время трансплантации печени. Около 20% пациентов не показывают улучшения биохимических показателей через ≥4 месяцев, могут иметь тяжелое повреждение печени, и через несколько лет может потребоваться трансплантация печени. Диуретическая кислота может применяться у пациентов, которые не реагируют должным образом или не переносят урсодезоксихолевую кислоту. Если у пациента в анамнезе имеется заболевание печени, с осторожностью применяйте диуретическую кислоту.
Для лечения зуда применяют холестирамин по 6-8 г внутрь 2 раза в день. Этот анион-связывающий препарат связывает соли желчных кислот и, следовательно, может усиливать мальабсорбцию жира. Жирорастворимые витамины следует назначать, если холестерорамин принимается в течение длительного периода времени. Холестирамин может снижать всасывание урсодезоксихолевой кислоты, поэтому эти препараты не следует назначать одновременно. Холестирамин также может ухудшить абсорбцию некоторых лекарств. Если пациент принимает препарат, который может быть поражен этим заболеванием, предупредите его, чтобы он не принимал его в течение 3 часов до или после приема холестирамина.
Некоторые пациенты с зудом реагируют на лечение урсодезоксихолевой кислотой и ультрафиолетом, другие могут получать рифампицин или антагонисты опиоидов, такие как налтрексон.
Пациенты с нарушением всасывания жиров из-за дефицита желчных солей должны получать витамины A, D, E и K. В случае остеопороза могут быть назначены бисфосфонаты или ралоксифен, а также добавки кальция и витамина D. На более поздних стадиях портальная гипертензия или осложнения цирроза печени требуют лечения .
Трансплантация печени дала очень хорошие результаты. Показанием к процедуре является декомпенсирующее заболевание печени (неконтролируемое кровотечение из варикозного расширения вен, стойкий асцит, стойкий зуд и печеночная энцефалопатия). Выживаемость после трансплантации печени>
90% через 1 год,>
80% через 5 лет и>
65% через 10 лет. AMA может сохранятьсяпосле трансплантации печени. Рецидивы ПБЦ возникают у 15% пациентов в течение первых нескольких лет и>
30% к 10 году. Если ПБЦ рецидивирует после трансплантации печени, болезнь протекает в легкой форме. Цирроз печени встречается редко.
Основные положения
ПБЦ — это хроническое прогрессирующее холестатическое заболевание печени, вызванное аутоиммунной атакой мелких желчных протоков и обычно возникает только у женщин в возрасте от 35 до 70 лет.
PBC обычно переходит в терминальную фазу в течение 15-20 лет.
Наличие ПБЦ у пациентов с необъяснимым повышенным уровнем щелочной фосфатазы и минимальным уровнем GGT. Особенно, если у них наблюдаются симптомы, указывающие на генерализацию, или симптомы холестаза (например, зуд, остеопороз, дефицит витамина D).
Следует измерить уровень антител IgM и антимитохондриальных антител, выполнить компьютерную томографию (чтобы исключить непроходимость внепеченочных желчных протоков) и биопсию печени.
Следует исключить употребление гепатотоксинов (включая алкоголь) и лечение урсодезоксихолевой кислотой, чтобы отсрочить необходимость трансплантации.
Трансплантация показана при декомпенсированном заболевании печени (неконтролируемое кровотечение из варикозного расширения вен, стойкий асцит, стойкий зуд и печеночная энцефалопатия).
