Н.В. Стуров, Т. Варнакова РУДН, Москва
Введение Злоупотребление алкоголем — одна из ключевых социальных и медицинских проблем в нашей стране. По официальным данным, более 3 млн. Человек. Пациенты с наркозависимостью зарегистрированы специализированными учреждениями Минздравсоцразвития России в 2007 году. 1,3% из них — наркоманы, 16% — наркоманы, а подавляющее большинство (82,7%) — люди, употребляющие алкоголь. Россия также лидирует в мире по потреблению — 18 литров на человека в год [1]. Злоупотребление алкоголем осложняется рядом патологических состояний, в том числе острых, которые требуют неотложной помощи. Одним из таких расстройств является синдром отмены алкоголя, синдром соматических, неврологических и психопатологических расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, возникающий в результате внезапного прекращения или снижения потребления алкоголя [2, 3].
Патогенез и симптоматика A Несколько патофизиологических механизмов лежат в основе абстиненции. Считается, что этанол усиливает угнетающее действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и снижает возбудимость мозга. При внезапном прекращении употребления алкоголя теряется его угнетающее действие на центральную нервную систему. В то же время алкоголь снижает глутаматергическую передачу через рецепторы N-метил-D-аспартата (рецепторы NMDA). Внезапное прекращение употребления алкоголя приводит к усилению стимулирующего действия глутамата [4]. Употребление алкоголя вызывает и другие характерные изменения в медиаторных системах (таблица 1). Внезапный отказ от алкоголя вызывает возбуждение и перевозбуждение головного мозга, а также появление специфических симптомов абстинентного синдрома, которые имеют стадию развития (таблица 2):
Легкие симптомы отмены начинают появляться еще до того, как алкоголь исчез из плазмы крови [6]. Судорожные припадки чаще встречаются у людей, которые в прошлом несколько раз злоупотребляли алкоголем и несколько раз испытывали симптомы отмены. Абстинентный синдром может начаться сразу же с судорожного синдрома. Если судороги являются очаговыми или возникают в течение 48 часов после последнего употребления алкоголя, или если нет доказательств употребления алкоголя, следует исключить другие причины судорожного синдрома, в частности черепно-мозговую травму, а при наличии лихорадки следует выяснить причину [4]. Во время отмены нарушается ночной сон, укорачивается его продолжительность и может возникнуть абсолютная бессонница. Кошмары часто сопровождаются чувством падения, преследования, нападения. В тяжелых случаях слуховые и зрительные галлюцинации, а также слуховые иллюзии восприятия проявляются в виде голосов, именины, при засыпании или пробуждении. Иногда продромальные симптомы могут быть едва заметными (легкая раздражительность и негативность). Наиболее тяжелые формы алкогольной абстиненции сопровождаются развитием судорог (эпилептический тип), обострением состояний, связанных с алкоголизмом, алкогольным делирием («лихорадкой»). Сообщения о лихорадке обычно появляются после длительного употребления алкоголя, но постепенно возникают из-за все более коротких эпизодов запоя. Как правило, в первые три дня после прекращения употребления алкоголя появляются симптомы лихорадки, реже она сохраняется до 4-6 дней. Первые признаки повышения температуры — ухудшение состояния и беспокойство по поводу ночного сна, частые пробуждения. Больной становится живым, гиперактивным, быстро меняет настроение. Вечером и ночью повышаются перепады настроения и подвижность, тогда как днем эти симптомы могут полностью отсутствовать. Клиническая картина развившейся лихорадки определяется синдромом делирия, прогрессирующим под влиянием спутанности сознания, страха и выраженных нарушений соматического покоя (сильный тремор, потливость, шаткая походка, тахикардия, нестабильное артериальное давление, систолическая лихорадка, мышечная слабость). Приток галлюцинаций наблюдается вечером и ночью, особенно в неосвещенном помещении. Симптомы обычно проходят утром (так называемые «яркие окна»), но возвращаются вечером, если их не лечить. Галлюцинации обычно опасны по своей природе. При слуховых галлюцинациях пациенты могут разговаривать «голосами» и удивляться, что другие немогу их слышать. Тактильные галлюцинации часто проявляются в виде дискомфорта во рту, вызванного воображаемыми волосами, червями и т. д., От которых пациент пытается избавиться. Визуальные галлюцинации обычно зоологические (крысы, насекомые, змеи), часто с демонами, монстрами и умершими родственниками, появляющимися как видимые образы. Пугающие галлюцинации заставляют пациента делать вещи, опасные для себя и окружающих (припадки и травмы, убегать, выпрыгивать из окна и т. д.). Нередки заблуждения (образы преследования, физического уничтожения). Смертность при белой лихорадке составляет 1-5% [7]. При рецидивирующих состояниях отмены прогноз пациентов постепенно ухудшается, что объясняется постепенным изменением работы лимбических структур [8]. Симптоматика алкогольного абстинентного синдрома становится все более сложной и сложной с каждым рецидивом, и эпилептические вспышки появляются и постепенно стабилизируются, с акцентом на гиппокамп, миндалины и другие области мозга. Диагностика абстинентного синдрома алкоголя обычно не представляет трудностей, но в редких случаях требуется. дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями и состояниями [4]:
Принципы лечения Алкогольный абстинентный синдром любой степени тяжести требует обязательного лечения для предотвращения серьезных осложнений и лечения уже развившихся нарушений. В легких и умеренных случаях подходящей терапией является домашний уход [9,10]. Учитывая предыдущие случаи тяжелой алкогольной абстиненции, госпитализация необходима, если в анамнезе была тяжелая абстиненция, судороги, алкогольный делирий, тяжелые физические или психические заболевания [11]. Для успешного лечения синдрома отмены алкоголя требуется восполнение жидкости, восстановление нормальных электролитов плазмы и правильный режим питания. В курс лечения входят инфузионная, психотропная и витаминная терапия. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза и назначается для дезинтоксикации, а также для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и нарушений кислотно-щелочного состояния. Бензодиазепины эффективны для профилактики и лечения судорог и делирия, возникающих в результате отмены алкоголя [12, 13]. Выбор препарата зависит от его фармакокинетических свойств. Диазепам и хлордиазепоксид — самые эффективные бензодиазепины при алкогольной абстиненции, они длительны и хорошо переносятся. Лоразепам и оксазепам из-за более короткой продолжительности действия предпочтительны при лечении замедления метаболических процессов, особенно у пожилых людей и пациентов с печеночной недостаточностью [4]. Карбамазепин, наиболее известный в Российской Федерации под торговым названием Финлепсин, также используется для лечения абстинентного синдрома легкой и средней степени тяжести. В лечении пациентов используется способность финлепсина блокировать натриевые и калиевые каналы, подавлять активность глутаматергической системы, подавлять метаболизм ГАМК и модулировать активность серотонинергической и дофаминергической передачи. Благодаря указанным выше механизмам действия препарат обладает противосудорожным действием и способен уменьшать выраженность вегетативных и психических расстройств [14-16]. При абстинентном алкогольном синдроме Финлепсин назначают в средней суточной дозе 600 мг (по 200 мг 2-4 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания). При необходимости суточная доза может быть увеличена до 1200 мг в условиях стационара в первые дни лечения. Отменить препарат, постепенно уменьшив дозу до 200 мг (обычно в течение 7-10 дней). Финлепсин 200-300 мг / сут применяют для подавления патологической тяги к алкоголю, прием препарата можно продолжить после разрешения абстинентного синдрома. Одна из патофизиологических основ этого состояния — формирующаяся в лимбической системе эпилептическая активность, которая нарушает нормальное функционирование лимбической системы и приводит к расстройствам настроения и вегетативным расстройствам. Финлепсин, являясь противоэпилептическим средством и стабилизатором настроения, может корректировать нейролептики (обычно галлюцинидол), могут быть назначены для контроля возбуждения и галлюцинаций.при алкогольных галлюцинациях, но с осторожностью, так как они могут снизить порог приступа.Бета-адреноблокаторы необходимы в первую очередь пациентам со стенокардией для предотвращения судорог.Существуют исследования, показывающие способность атенолола усиливать действие оксазепама при нормализации жизненно важных функций и снижении тяги к алкоголю [18].Клонидин улучшает вегетативные симптомы, а также может использоваться при синдроме отмены алкоголя [19].Витаминотерапия показана для улучшения обменных процессов и функций нервной системы.Обычно используются растворы тиамина, пиридоксина, никотина и аскорбиновой кислоты.Тиамин следует вводить перед введением раствора глюкозы, иначе может ускориться развитие энцефалопатии Вернике [4].
